Wstęp

Niniejsze wydanie Polskiej Implementacji Krajowej HL7 CDA (zwane również „Regułami”) obejmuje dwie grupy typów dokumentów: (1) eRecepta, eSkierowanie i eZlecenie, które będą przetwarzane na platformie P1 oraz (2) Konsultacja lekarska, Karta informacyjna leczenia szpitalnego, Sprawozdanie z badania laboratoryjnego, Opis badania diagnostycznego, Karta odmowy izby przyjęć, Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej (w tym: Karta wywiadu pielęgniarskiego, Karta oceny stany pacjenta, Karta wypisu ze wskazówkami dla pacjenta, Rraport pielęgniarski), Wpis do karty uodpornienia oraz Protokół operacyjny, które nie będą przetwarzane na platformie P1, a jedynie na niej indeksowane.

Podstawowa zmiana w stosunku do poprzedniej wersji to dopuszczenie alternatywnej formy dokumentów medycznych (zgodnie ze standardem HL7 CDA) w postaci plików zawierających nagłówek i treść dokumentu przeznaczoną do interpretacji przez systemy informatyczne - w formacie XML oraz treść dokumentu przeznaczoną do prezentacji użytkownikowi - w innym formacie (PDF lub formacie graficznym).

Celem opracowania jest zapewnienie standaryzacji interoperacyjnej tych dokumentów w stopniu umożliwiającym ich przetwarzanie na platformie P1 zgodnie z założeniami przyjętymi dla projektu P1 oraz w systemach usługodawców medycznych, w tym ich bezpieczną wymianę pomiędzy podmiotami.

Polska Implementacja Krajowa HL7 CDA jest doprecyzowaniem standardu HL7® CDA™ (Clinical Document Architecture) Release 2. Wszelkie prawa autorskie do standardu HL7® CDA™ posiada HL7® International.

Instrukcja dla implementatorów

[Pobierz PDF] Korzystanie z reguł wymaga znajomości standardu HL7 CDA oraz przyjętych przez HL7 sposobów notacji. Dla skutecznego wdrożenia reguł opracowano Instrukcję stosowania Polskiej Implementacji Krajowej HL7 CDA, przeznaczoną dla dostawców oprogramowania oraz usługodawców, która ułatwić ma implementację elektronicznej dokumentacji medycznej zgodnie ze standardem i regułami.

Układ dokumentu

Dokument podzielono na siedem zakładek:

• Strona główna zawiera podstawowe informacje i zalecenia dotyczące zawartości niniejszego dokumentu;
• Szablony dokumentów zawiera listę 16 szablonów dokumentów medycznych. Dla każdego z szablonów dostępne są cztery odnośniki: do reguł biznesowych, do plików walidacyjnych w języku Schematron, do zawartości szablonu w postaci eksportu z formatu DECOR oraz do przykładów tych dokumentów medycznych w postaci XML;
• Wszystkie szablony definiuje zawartość każdego ze zdefiniowanych szablonów, zarówno tzw. „bazowych szablonów abstrakcyjnych”, szablonów opracowanych dokumentów medycznych i szablonów szczegółowych;
• Terminologia prezentuje nazwane zbiory wartości słowników wykorzystywane i obowiązujące w Regułach;
• extPL zawiera plik schemy XSD rozszerzającej standardową schemę XSD HL7 CDA;
• Rejestr OID definiuje wykorzystany w Regułach podzbiór węzłów OID z Rejestru OID prowadzonego przez CSIOZ. Udostępnia także link do pliku z pełnym Drzewem OID wykorzystywanym przez CSIOZ;
• Wizualizacja udostępnia Transformatę XSLT generującą warstwę prezentacyjną elektronicznego dokumentu medycznego wraz z możliwością podejrzenia wyników transformacji, czyli wizualizacji każdego z przykładów.

Zalecenia i zasady

Rejestracja węzłów ISO OID

Jeżeli właścicielem/administratorem odpowiedzialnym za prowadzenie rejestru/słownika nie jest CSIOZ, należy dokonać rejestracji w porozumieniu z właścicielem/administratorem.

Aktywacja szablonów

Ze względu na osiągniętą stabilność poszczególnych szablonów, planuje się ich aktywację w wersji 1.2 Reguł tworzenia elektronicznej dokumentacji medycznej .