Recepta na import docelowy
Data wystawienia
12 kwietnia 2013 r.
ID
ID
2.16.840.1.113883.3.4424.7.2.1 2345678
Pacjent
Jan Franciszek Kowalski
PESEL 62091599999
Data urodzenia
15 września 1962 r.
Wiek w dniu wystawienia
50 lat
Płeć
mężczyzna
Adres
Odkryta 41 lok. 12, 01-134 Warszawa
Płatnik
Mazowiecki Oddział NFZ 07
Wystawca dokumentu
dokument podpisany elektronicznie
wydruk dokumentu elektronicznego
lek. Piotr Nowak
Specializacja
neurologia
Miejsce wystawienia
Poradnia POZ
cz. I-V sys. kod. res. 1007-01
REGON 12345678901234
Adres
Marszałkowska 320, 00-950 Warszawa
Kontakt
tel: 22-1111123 (rejestracja)
Rp.
Glatiramer acetate 20mg/ml
No 28
Odpłatność
100%
DS.
1x/dobę podskórnie