Konsultacja neurologa
Data wystawienia
6 września 2014 r.
ID
ID 2.16.840.1.113883.3.4424.2.7.0.7.1 2345678
Wersja
1
ID zbioru wersji
ID 2.16.840.1.113883.3.4424.2.7.0.7.2 432231
Wywiad lekarski
Przed tygodniem pacjent zgłosił się do internisty z powodu znacznego nasilenia bólów głowy w okolicy skroniowej. Ból ma charakter rozpierania, jest bardzo silny (10/10), uniemożliwia funkcjonowanie. Chory od ok. 3 lat uskarżał się na bóle głowy, ale miały one inny charakter i znacznie mniejsze natężenie. W wywiadzie nadciśnienie tętnicze.
W badaniu CT głowy z dnia 14.02.2012: zmiana ogniskowa o wymiarach 43 x 35 mm, u podstawy prawego płata czołowego.
Badanie przedmiotowe
Bez objawów oponowych, dyskretny ośrodkowy niedowład n VII lewego, prawidłowe napięcie mięśniowe w kk. górnych z niewielkiego stopnia dystalnym niedowładem lewej k. górnej i asymetrią odruchów głębokich L>P, prawidłowe napięcie i siła mięśniowa kk. dolnych z asymetrią odruchów głębokich L>P, tendencja do objawu Babińskiego po stronie lewej.
Ciśnienie tętnicze 150/90 mmHg
Rozpoznania
Oponiak podstawy płata czołowego D32.0
Nadciśnienie tętnicze I10
Zalecenia
  • Skierowanie do szpitala na oddział neurochirurgii
  • Dexamethason 1 mg, 3 x 2 tabl.
  • Ketonal 100 mg, 2 x 1 tabl. (rano i wieczorem)