Recepta
Data wystawienia
12 października 2017 r.
ID
ID
2.16.840.1.113883.3.4424.2.7.99999.2.1 876543
Pacjent
Jan Franciszek Kowalski
PESEL 62091599999
Data urodzenia
15 września 1962 r.
Wiek w dniu wystawienia
55 lat
Płeć
mężczyzna
Adres
Odkryta 41 lok. 12
Warszawa
Poczta: 03-134 Piaseczno
Polska
Wystawca dokumentu
dokument podpisany elektronicznie
wydruk dokumentu elektronicznego
Adam Kowalski
Felczer
NPWZ 98765
Miejsce wystawienia
Poradnia POZ
cz. I-V sys. kod. res. 1007-01
REGON 12345678901234
Adres
Marszałkowska 320, 00-950 Warszawa
Kontakt
tel: 22-1111123 (rejestracja)
Rp.
Polocard 150mg tabletki
1 op. po 60 tabl.
Odpłatność: 100%
D.S. 1 x 1 tabl. rano
Dane o ubezpieczeniu i uprawnieniach
Oddział NFZ: 07
Uprawnienia dodatkowe: ZK (Nr leg.: 238/2015)